[re] 사진에 대한 질문입니다.

안녕하십니까?
치과의사 홍선생입니다.

마치 고등학교 수학시험을 보는 기분입니다.
시험문제를 보면, 1번문제는 문제가 길지 않고 그리 어렵지 않은데,
뒤로 갈 수록 문제가 길어지며 그 난이도가 커지지 않습니까?

이 나이먹도록 공부하느라 머리를 싸매는 것을 보면,
저는 물론이고 선생님도 전생에 어지간히 빚이 많은가 봅니다.

더운 여름에 공부에만 너무 열중하지 마시고,
주말에 애들이랑 놀이터나 가까운 산에라도 가보시지요.

질문에 구분지어 답변드립니다.
늘 그렇듯이 제 생각이므로, 선생님께서도 늘 탐구하시기 바랍니다.
감사합니다.



질문

"*. 전엔 무조건 교합안정장치를 사용했었습니다만 요즘엔 일단 교합조정하는 것으로 치료를 시작합니다.
    조정후에 상태가 호전되면 조정을 지속하고 안되면 splint를 하기도 하는데, 안되는 경우는 드뭅니다."


1.어느 정도의 조정후에 호전이다/아니다 결정하십니까?

답변

교합안정장치를 착용하면 1주일내외로 호전되는 양상이 나타나듯이,
악관절장애와 관련되어 시행되는 교합조정역시 일주일내외로 상태가 개선되는 것이 관찰되며,

그 객관적인 증상으로는, 해당부위의 통증감소 혹은 격감, 그리고 해당부위에서의 관절잡음의
소리가 줄고, 악안면주위 근육통증이 점차 주는 것 등입니다.

참고로 홍선생이 사는 이야기편 15번에 몇달에 걸쳐 교합조정치료를 받으신 환자분들의
주관적인 증상변화를 적은 글이 있습니다. 악관절에 관련된 내용은 많지 않지만 참고하시기 바랍니다.


질문

2. 왜 교합안정장치를 쓰시다가 마셨습니까? 어떤 계기가 있으십니까?

답변

하악의 측방변위가 없는 상태에서(혹시 있더라도 크지 않다면) 교합지를 사용했을 때 문제되는 부위가
쉽게 나타나며,

우선 해당부위를 조정하여 관찰하다보면 증상이 크게 호전되는 것이 쉽게 관찰되며,
교합안정장치를 사용할 필요를 느끼지 않는 경우가 많았습니다.



질문


"MIP에서 절치접촉으로 인해 하악이 후방이동되면서 나타나는 상하구치교합상태,
또한 절치부위의 접촉을 제거후에 하악의 위치가 변화되면서 나타나는 상하구치교합상태,
또한 하악이 제위치되면서 역시 또 나타나는 조기접촉, 그리고 이를 제거한 후의 상태 등을 나타냅니다."

3.전치들이 맞 닿을때 어떤경우에 하악이 후하방 이동 되고 또 어느 경우에는 하악의 이동없이 상악 전치가 전방으로 밀려나는지요?

(제생각에는 치주조직이나 관절조직이나 더 약한 쪽이 밀려나지않을까 싶습니다만...만약 그렇다면
환자의 상태를보고 예측 가능할까요?)

답변

전치간의 overbite이 크고 또한 하순이 상절치를 덮고 있는 상태에서는 하악의 후방이동이 보다 쉽고,
반대로 전치간의 overbite이 작아서 절치절단부위가 잘 닳려나가거나, overjet이 크고 하순이 상절치를
잘 감싸지 못할 경우 하악의 이동보다는 상절치의 이동이 쉽게 나타날 수 있다고 생각합니다.



질문

4.결국 하악이 제위치되어야 치료가 종결될 수 있으므로 처음부터 교합안정장치를 사용하는것이
어떨런지요?

답변

하악의 제위치는 결국은 교합조정을 통해 얻어낼 수 있습니다.
따라서 하악의 변위가 크지 않거나 교합조정을 통해 제위치를 시킬 수 있다고 판단될 경우
교합안정장치를 사용하지 않고서도 일차 교합조정만으로 치료를 시도해 봄직합니다.



질문

"인접면이 닳게 되면 더욱더 근심으로 기울려는 성향이 발생되어 조기접촉부위가 더욱 들리우려 하고,
들리운 부위가 닳게 되면 그래도 괜찮겠지만 닳지 않으면 치주인대나 치경부위 치질에 damage가
가해집니다."

5. 이로서 한 곳의 인접면이 손상되면 domino effect 의 시작입니까, 아니면 정지합니까?
   무엇이 정지할것인지 계속적인 손상이 올것인지 결정합니까?

답변

치아의 인접면이 닳게 되면 치아의 원심부위가 들리우며 이곳이 지속적으로 조기접촉 그리고
측방운동시 내외측방간섭을 유발하며,

이로 인해 근육의 등척성수축이 나타나면서 치아는 근심으로 더욱 기울려는 성향 그리고
앞치아와 밀착된 상태에서 서로 부비는 까닭에 또 인접면이 닳게 되는 악순환이 되풀이됩니다.

교합조정은 바로 들리운 치질을 조절하여 치아에 위해한 힘이 전달되는 것을 차단하며,
따라서 치아는 더이상 앞치아와 부비지 않고 인접면역시 더이상 닳지 않게 됩니다.

*. 즉, 측방운동시 구치접촉이 지속적인 손상을 결정합니다.



질문

   "근심경사가 발생되면 하악은 전방운동시 보다 아래로 움직이는데, 그 정도가 작을 때는 무는 힘으로
   인해 1대구치의 들리운 부위가 닳거나 썩거나 혹은 깨지겠지만,
  
   근심경사된 정도가 클 수록 전방운동시 하악은 보다 아래로 움직이며, 또한 무는 힘은 위의 경우보다
   크지 않기 때문에 잘 망가지지 않을 것이고, "


6. 근심경사의 발생으로 하악이 전방운동시 보다 아래로 움직일 때 하악을 guide해주는 역활은
누가하나요?  기존의 anterior guidance angle이나 angle of eminence는 더이상 역활이 없어진
것인가요?
(경조직의 GUIDE가  없으므로 ligament에만 의존하는 움직임이 아닌지요? 그러한 움직임으로 인해 ligament에 laxity가 발생해서 condyle의 위치변화가 오지 않나요? 그러므로 fulcrum이 있으면
condylar distraction이 된다는 이야기가 성립되는것인지...)

답변

글의 일부만을 발췌하셨는데, 자칫 오해의 소지가 있을 수 있으므로 다시 올려봅니다.

*. 혼합치열기에서 유구치의 조기상실로 인해 하악 1대구치가 맹출하면서 근심경사될 때를 생각해봅시다.

   근심경사가 발생되면 하악은 전방운동시 보다 아래로 움직이는데, 그 정도가 작을 때는 무는 힘으로
   인해 1대구치의 들리운 부위가 닳거나 썩거나 혹은 깨지겠지만,
  
   근심경사된 정도가 클 수록 전방운동시 하악은 보다 아래로 움직이며, 또한 무는 힘은 위의 경우보다
   크지 않기 때문에 잘 망가지지 않을 것이고,

   이런 상태에서는 하절치가 보다 아래로 떨어지는 성향으로 인해 상절치는 하절치를 많이 피개할 수
  있을 것이며, 근심경사된 1대구치로 인해 소구치들은 미맹출된 채로 남아서 결국 급한 Curve of Spee가
  이루어질 것입니다.

즉 성장기인 혼합치열기상태를 예로 들었으며, 만일 1대구치가 어떤 이유로 근심경사되어지는 정도가
크다면, 이 정보를 바탕으로 관절융기역시 상당히 아래로 팽융되지 않을까 생각합니다.



질문


7. 구치에서 근심경사가 발생되면 전방운동의 각도 뿐만아니라 MIP위치도 달라 지지않을까요?
우리의 proprioceptor들은 조기접촉으로인해 기존의 MIP가 달성이 안되면 하악의 위치를 shift 해서
새로운 MIP 를 찾으려 할것 같습니다만..

그러한 bite-shift 로인해 TMJ에서는 어떤 변화가 일어나지않을까요?
하지만 중요하지않은가요?

답변

성장중에는 그러한 구치정보메 걸맞는 교합이 완성될 것이며,
성장이 완료되고 교합이 이루어진 상태에서 또다시 교합이 변할 경우에 비로소  문제가 됩니다.

그리고 그 변화되는 속도가 아주 느리고 하악이 shift되며 치아나 악관절 그리고 근육에 문제가
나타나지 않는다면 환자분은 불편하지 않은 까닭에 치과를 찾지 않겠지만,

교합의 변화되는 속도가 빠르고 악관절이나 근육이 이런 변화에 조화되지 못할 경우,
고집센 근육과 악관절은 치아의 통증을 유발할 것이고, 고집센 교합은 악관절이나 근육에
통증을 유밣할 것입니다.