[re] 전치부 접촉, 전치부 flaring, VD변화에 관한 질문입니다.

안녕하십니까?
치과의사 홍선생입니다.

교합에 열심이신 선생님께 박수를 보내며,
주신 질문에 구분지어 답변드립니다.


질문

1. distobuccal cusp이 들렸을 때,대부분  VD가 높아지고, 높아진 것만큼 조정해 주니까
별 이상 없다고 말씀하시는 것 같은데요.
  
pubmed에 들어가서 치아 상실과 연관된 VD의 변화를 검색해 보았는데 아쉽게도 하나도 찿아내지
못했습니다. 교정 치료를 위한 발치전후에 VD의 변화에 관해서는 꽤 있던데요.
혹시 치아 상실과 VD변화나 distobuccal cusp과 연관된 VD변화에 관한 reference있으면 알고 십습니다.  

MIP에서 교두정이나 다른 접촉점을 조정했을 때 VD낮아져 TMD를 가져올 수 있다는 추측을 해봅니다.  
(대부분의 TMD는 VD가 낮아서 발생하는 것으로 알고 있습니다.)

답변

reference를 알려드리지 못함을 애석하게 생각합니다.

중심교합상태에서 상하구치들은 대개 교두정과 fossa의 접촉이 아닌 교두사면끼리 접촉하고 있으며,
교합조정을 할 때는 주로 각 치아의 교두정부위를 삭제하여 조기접촉 및 내외측방간섭을 제거합니다.

*. 하악구치에서는 curve of Spee를 급하게 만드는 요소인 Distal marginal ridge를 조정하기도 합니다.

관절와는 과두돌기의 여러 위치정보를 만족하는 형태를 갖추었으며 따라서 과두돌기가 관절와내에서는 별 다른 문제를 보이지 않고 보일 수도 없지만,

과두돌기가 관절와를 떠나서 관절융기와 기능할 때, 교근의 긴장으로 말미암아 디스크에 무리한 힘이
가해지면서 악관절장애가 나타나는데 이런 긴장은 balanced side에서의 상하구치접촉때문입니다.

좋지 못한 교합에서는 치아의 인접부위가 잘 닳게 되는데, 이때 구치가 근심설측으로 이동하면서 동시에
교합평면으로 들리워진 하악구치의 원심협측교두의 내사면이 상악구치 기능교두의 내사면이 접촉하며,
    
이런 상하구치의 접촉은 동측 교근을 활성화시키면서 과두돌기를 필요이상의 힘으로 들어올리게 되고,
단단한 과두돌기와 관절융기사이에 존재하는 디스크는 엄청난 힘으로 인해 자리에서 이탈됩니다.

*. 제 생각입니다만 TMD는 조기접촉 그리고 측방간섭 특히 내측방간섭, 또한 측방운동시
   상하구치접촉과 동시에 일어나는 상하절치의 접촉등이 밀접하게 관련된다고 생각합니다.

질문

2. 교합과 임상 No.390에 대한 질문입니다
.
"상하절치는 서로 닿지 않고 있으며, 장시간 저작중에 상하구치들이 서로 치조골쪽으로 이동하면서
VD가 낮아질 때 비로소 slight or brush contact을 보이게 됩니다.

*. 두께 8 micron 교합지를 하전치위에 얹어놓고, 양쪽 어금니끼리 세게 문 채로 교합지를 당길 때
    교합지는 반드시 빠져 나와야 합니다." 라는 글이 있습니다.

위의 두 문장이 서로 의미가 상충되는 것 같습니다. 세게 물 때 slight or brush contact되어야 하나요
8 micron 교합지가 빠져 나와야 하나요?

답변

교합상태가 좋을 경우 저작으로 인해 상하구치들은 치조골쪽으로 이동되는 양이 그리 크지 않고
교합상태가 좋지 못하고 이로 인해 치주상태도 바람직하지 못할 경우 구치들은 저작으로 인해
비교적 큰 거리의 이동을 나타냅니다.

*. 식전후를 비교했을 때 교합이 좋을 경우 VD는 약 20-30마이크론 전후의 차이를 나타내며,
    좋지 못할 경우에는 100마이크론 혹은 그 이상의 차이를 보일 수도 있다고 생각합니다.

오랜 저작후에는 상하절치사이의 clearance가 아주 작아지거나 아니면 slight contact을 하게 되는데,
이런 저작이 없이 교합지로 상하절치를 검사할 경우, 중심교합상태에서는 물리지 않습니다.


질문

3.MIP상에서 전치부의 접촉점을 제거하는 것은 이해가는데,
견치의 접촉점을 제거하는 것은 잘 이해가지 않습니다. 왜 견치도 제거해 주어야 하나요?

답변

중심교합상태에서 상하견치가 접촉할 경우 견치들에게 심한 측방력이 발생하며 견치주위의
얇은 periodontal space에 무리한 힘이 가해져서 치주인대와 치조골에 직접적인 영향을 미칩니다.

상하견치는 아주 작은 clearance가 존재하며,
측방운동시 이 거리만큼 반대편 condylar head는 immediate side shift를 하게 됩니다.

*. 상하견치가 중심교합시에 닿고 있는 edge to edge bite에서는 이런 shift는 볼 수 없으며,
    condylar head는 바로 progressive side shift를 하게 됩니다.


질문

4. 전치부의 flaring의 원인에 대하여 선생님께서는 전방유도시 구치부가 접촉하고 따라서 전치부에
더 많은 힘이 가해 지기 때문이라고 하셨습니다.  

저는 posterior bite collapse가 있어서 구치부가 교합지지를 상실하고 대신 전치부가 힘을 더 많이 받기
때문인 것으로 알고 있습니다. 여러 reference를 보아도 그렇게 나옵니다.  어떻게 생각하시는지요?

선생님 방법대로 교합 조정하고나서 전치부의 flaring이 개선된 증례가 있나요?  

답변

전방유도뿐만 아니라 낮아지는 측방각도로 인해 하절치에 밀린 상절치는 치아의 절단부위가 보다
잘 닳려나가든지 아니면 보다 순측으로 경사지며 치아사이가 더 많이 벌어지게 됩니다.

구치의 support가 상실된다면 물론 상절치가 입술쪽으로 밀려나가게 되겠지만 이때는 중심교합시
상하절치의 충돌로 인해 상절치의 심한 유동을 동반할 가능성이 큽니다.

그리고 순측경사된 상절치사이가 원래는 붙어있었고 치주상태가 그리 나쁘지 않다면,
치아의 원래 위치회복과 또한 상하절치의 교합상태를 재구성 그리고 구치부위의 교합을 안정시킴으로써
장차 상절치가 또다시 순측경사되는 것을 방지할 수 있다고 생각하며 지금도 좋은 결과를 얻고 있습니다.


질문

5. MIP에서 6전치까지 접촉이 되는 증례가 있습니다.
전치부 접촉점을 제거하면 그만큼 또 정출되어서 접촉하지 않을까요?  

답변

중심교합시에 어쩔 수 없이 상하전치들이 접촉하는 교합상태가 있는데,
바로 상악전치들사이에 공간이 있는 경우와 edge to edge bite인 경우가 그러합니다.

정상적인 교합에서 상절치는 밖으로는 입술, 안으로는 혀, 그리고 맹출하려는 성향은 아래입술에 의해
저지되고,

하절치역시 밖으로는 입술, 안으로는 혀, 그리고 맹출하려는 성향은 오랜 저작으로 이루어지는
상하절치관계에 잘 조화되는 위치를 확보하고 있게 됩니다.


질문

6.견치의 마모 양상에 대해 여쭈어 봅니다.

제일소구치에서 제이대구치까지 접촉되는 측방운동시 군기능교합 환자가 있었습니다.
견치는 원래의 교두정위치 상방에서 1 mm되는 level에서 수평으로 자른 듯이 마모가 되었습니다.

구개측에서 마모 양상은 육안으로 보이지 않고요.측방운동이 시작되는 점에서 부터 마모가 일어나야
되지 않을까요?

답변

혹시 측방운동시에 구치들만이 접촉하고 마모가 심한 견치가 대합하는 견치와 1mm 떠있다는
말씀이십니까?

만일 그렇다면 구치들의 교합면 어느 부위들이 교합평면쪽으로 이동하여 상하견치들이 지금은
닿지 못하고 있는 것입니다.