[re] 사진에 대한 질문입니다.

안녕하십니까?
치과의사 홍선생입니다.

답변하다가 하루가 다 갈 것같습니다.
질문에 구분지어 답변드립니다. 감사합니다.

(사진촬영일자는 2003년 8월 6일입니다.)


질문

1. 환자분은 originally(선생님께 오기전에) 어떠한 교합상태였으며, 어떠한 보철치료를 왜 받았습니까?


답변

내원 당시, 양측 악관절부위와 턱앞쪽에 통증을 호소하고 있었으며, 오른쪽 볼을 씹는 습관이 있었습니다.
또한 다른 치과에서 하전치를 도재가공의치로 회복한 후에 혀를 어디에 두어야할 지를 몰라서 고생했고
발음도 이상해졌으며, 하악보철물을 몇차례 갈아내면서 조정하다가 결국은 재제작을 한 후에 발음은
좋아졌다고 하셨습니다.

이런 상태로 2002년 12월 2일에 본 치과로 내원하셨습니다.



질문

2. 환자분의 재발된 통증의 이유는 무엇입니까?
  
제 생각에는 첫 번째 보철치료시 anterior/lateral guidance각도가 잘못 설정되어 condyle이
CR(^^)에서  벗어나면서 문제가 시작되었으며,

선생님께 교합조정을 받으면서 condyle이 CR에 근접해 가면서 통증의 critical point를 벗어나면서
증상은 없어진 듯 했으나 결국 mandible이 근접하나 제 위치 되지 않았으며 그로인해 다시 통증이
유발되는것 같습니다만....(-.-;)

답변

2002년 12월 2일부터 2003년 2월 5일까지 여섯차례 조정을 받으면서 하악은 보다 근육이 인정하는
위치로 재위치되었다고 평가됩니다.

그러나 절치부위의 deep bite로 인해 상절치가 하순에 의해 안으로 밀리면서 또다시 MIP에서
상하절치의 접촉이 나타나고 이로 인해 악관절장애가 재발된 것으로 사료됩니다.

*. 상절치역시 교합조정을 시행하였는데 사진에서 누락되었습니다.
  

질문

3. 그 후로 환자분의 follow up 결과는 어떻습니까?
작년 8월 이후 선생님께서 어떻게 치료하셨으며 환자의 증상은 어떠한지 궁금합니다.

답변

2004년 8월 6일에 오시게 된 동기는한달전 양쪽 악관절부위가 간헐적으로 슬그머니
아파오기 시작했기 때문이며, 통증은 전보다는 아프지 않고 참을 만하다고 하다고 하셨습니다.

환자분은 오신 당일, 그리고  8월 29일, 10월 18일 세차례 더 조정을 받았고 그 뒤로는 오시지 않았으며,
오늘(2004년 6월 22일) 부산으로 전화해서 확인한 결과, 부군께서 대신하신 답변으로는 아직까지는
별 불편을 못느끼고 있는 듯하며, 가을쯤 들르실 계획을 하고 계신답니다.


질문

4.  교합조정하신 사진을 보면 측방간섭이 남아 있는곳이 많은것 같습니다만,
어떠한 의도가 있으신 것인지 아니면 사진을 다 올리지 않으신 것인지,
아니면 제가 잘못 본 것인지 알려주시기 바랍니다.

답변

교합조정시 어느 치아에 교합지가 묻어있다하더라도 대합치에서 교합조정이 이루어지면
더이상 간섭하는 부위로 작용하지 않습니다.

*. 교합지를 물릴 때 먼저 묻어있던 교합흔적을 제거하면 훨씬 보기가 수월하겠지만
    시간관계상 그렇게 하지 못한 점을 아쉽게 생각합니다.


질문


5. 이렇게 치아가 congenital missing인 경우 구강내/외 의 조직이 어떠한 compensation을 보일거라는
생각이듭니다만, 제 생각에는 결국 가장 움직이기 쉬운 TMJ에서 변위가 일어나지 않을까 싶습니다.

변위가 일어나면서 환자에게 증상이 생기느냐/아니냐는 각각 개개인의 physiological 요건들이
좌우하므로 천차만별이겠지만,

(또한 선생님 말씀대로 성장기중의 변위는 그 상태로 적응을 유발하여 다시금 새위치의 CR이 만들어질
수 있다해도,)  이런 환자들은 교합면을 변화시키는 치료에대해 보통의 환자들 보다 적응력(i.e, 치료후
증상의 유/무)이 떨어지지 않을까요?

그러므로 치료전 교합안정장치등을 사용하여야 한다고 봅니다만...첫번째 보철 치료전에도 그렇고,
통증으로 인해 선생님께 내원했을 때도 splint 사용이 우선이었다고 생각하는데, 선생님은 어떻게
생각하시는지요?

답변

물론 splint사용에 대해서 저도 찬성하며, 특히 교합상태가 애매하여 선뜻 조정하기 어려울 경우에는
장치를 먼저 사용하는 것이 바람직하다고 생각합니다.

그러나 하악이 제위치라고 판단되면서(잘못하면 또 편지풍파가 예상될 말이지만 오랜 경험으로 미루어
볼 때) 교합적인 문제를 야기하는 부위가 유난히 드러나면,

교합조정대상에 우선 포함시키면서 조정 전후상태를 지속적으로 비교평가하는 방법으로,
바람직한 성과를 거둘 수도 있다고 생각합니다.

*. 전엔 무조건 교합안정장치를 사용했었습니다만 요즘엔 일단 교합조정하는 것으로 치료를 시작합니다.
    조정후에 상태가 호전되면 조정을 지속하고 안되면 splint를 하기도 하는데, 안되는 경우는 드뭅니다.


질문

6. 선생님께서 splint의 indication을 대합되는 견치와 견치의 거리가 2mm 이상일때라고 하셨는데
이 상황도 그렇게 해석해야하는지요, 아니면 왜 아닌지요?

답변

상하 견치사이가 1-2mm일 경우에는 보철치료를 고려하고 그 이상일 경우에는 교정치료를 고려해야
하는데, 교정을 할 경우에 splint를 사용하면서 splint로 인해 나타나는 교합정보를 악관절에 부여하여,

교정치료후에 이루어지는 새로운 교합상태와 최대한 잘 조화될 수 있는 악관절구조를 이룩하는데
보다 도움이 되도록 할 수도 있다고 생각합니다.

*. 사진에서는 보다 steep해지는 전방경사각이 문제시되며, splint의 indication이 될 수는 있지만
    견치유도가 안되는 경우에 사용되는 것과는 그 목적이 서로 반합니다.


질문


7. 이 사진의 case로 보여 주시고자 하는 것이 무엇인지 잘 이해되지 않습니다.


답변

MIP에서 절치접촉으로 인해 하악이 후방이동되면서 나타나는 상하구치교합상태,
또한 절치부위의 접촉을 제거후에 하악의 위치가 변화되면서 나타나는 상하구치교합상태,
또한 하악이 제위치되면서 역시 또 나타나는 조기접촉, 그리고 이를 제거한 후의 상태 등을 나타냅니다.

*. 절치부위사진이 빠져서 거듭 죄송하다는 말씀을 드립니다.


질문

8. 다른 질문입니다만,어느 구치부 치아의 distal marginal ridge가 들렸다고 가정할때, (아니면 누룽지
조각이 영구히 붙었다고 생각하고.^^) 이것으로 인해 일어나는 사건들의 순차적 전개가 어떻게 됩니까?

답변

누룽지가 턱도 없이 두껍다면 세게 물지도 못할 뿐더러 턱을 다른 쪽으로 무는 습관이 일시적으로
발생됩니다. 그리고 곧바로 치과에 가서 불편한 부위를 제거하므로 별 문제가 없을 수 있습니다.

그러나 아주 조금 높은 경우에 문제가 커집니다.
아주 조금 높으면 세게 물 수 있으며, 따라서 조기접촉되는 어느 부위에 Bull's eye가 나타납니다.

이 부위는 치아를 짓누르고, 짓누른 상태로 대합치와 비교적 오래 접촉되면서 대합치를 흔들거나
해당치아가 흔들리고,

무는 힘은 치아를 보다 근심경사시키는 동시에 인접치의 인접면과 밀착된 상태로 서로 부비면서
인접면을 닳게 만들고,

인접면이 닳게 되면 더욱더 근심으로 기울려는 성향이 발생되어 조기접촉부위가 더욱 들리우려 하고,
들리운 부위가 닳게 되면 그래도 괜찮겠지만 닳지 않으면 치주인대나 치경부위 치질에 damage가
가해집니다.

*. 혼합치열기에서 유구치의 조기상실로 인해 하악 1대구치가 맹출하면서 근심경사될 때를 생각해봅시다.

   근심경사가 발생되면 하악은 전방운동시 보다 아래로 움직이는데, 그 정도가 작을 때는 무는 힘으로
   인해 1대구치의 들리운 부위가 닳거나 썩거나 혹은 깨지겠지만,
  
   근심경사된 정도가 클 수록 전방운동시 하악은 보다 아래로 움직이며, 또한 무는 힘은 위의 경우보다
   크지 않기 때문에 잘 망가지지 않을 것이고,

   이런 상태에서는 하절치가 보다 아래로 떨어지는 성향으로 인해 상절치는 하절치를 많이 피개할 수
  있을 것이며, 근심경사된 1대구치로 인해 소구치들은 미맹출된 채로 남아서 결국 급한 Curve of Spee가
  이루어질 것입니다.



질문

9. "교합학 용어 및 도해"(p140) 를 보면 myo-centric에 대해 많은 이야기를 해 놓았는데요,
선생님은 다 반대이십니까?

답변

측정할 때의 방법에 따라 다소 차이가 날 것으로 생각됩니다.
일 예로, 전기자극이 낮을 경우 환자분의 의지나 headposition에 따라 하악의 위치가 다를 수 있다고도
생각되지만 자극을 높히면 차이가 없을 것으로 생각됩니다.